为了全面贯彻落实省市“打击欺诈骗保 维护基金安全”的统一部署，泰和县医保局制定开展打击欺诈骗保专项治理工作方案，成立了医保稽查领导小组，对部分乡镇卫生院进行了调研，规范其医疗行为，保障医保基金安全。

一是实现“四个全面覆盖”。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，实现医疗费用初审全覆盖；逐一排查辖区内定点医药机构违约违法行为，实现定点医药机构现场监督检查全覆盖；充分利用智能监控系统，实现智能监控全覆盖；加强对定点医药机构和人员的宣传教育，按照《关于进一步规范基层定点医疗机构医疗行为的通知》（泰医保字〔2019〕31号）文件精神，对基层定点医药机构的医疗行为实行全覆盖。

二是开展专项治理行动。将虚假住院、诱导参保人员住院作为打击欺诈骗保专项治理的重点，集中力量予以严厉打击。同时开展了“打击欺诈骗保检查复查行动”，对定点医药机构欺诈骗保行为的自查自纠情况进行复核检查，对36家定点医疗机构违规基金予以拒付，并进行了行政处罚。

三是完善综合监管机制。不断创新监管方式，引入商业保险机构、与纪检部门联合监管力量，参与基金监管。不断深入使用智能监控，提升智能监控质量和效率。不定期对定点医药机构开展突击检查，统筹推进基金监管和重大案件查处工作。不断采取日常稽核、专项稽核以及与卫健、市监等部门联合执法等方式，加大监督检查力度，加密监督检查频次，扩大监督检查覆盖面，对各种违法违规行为，予以严厉打击。

四是落实医保医师制度。按照江西省医疗保障协议药师管理办法和实施细则要求，突出协议管理，严格积分管理，将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为，进一步明确医保医师服务职责和管理要求，严控不合理医疗费用的增长。

五是强化舆论引导。在打击欺诈骗保集中宣传月活动基础上，加强舆论引导和正面宣传，及时发布打击欺诈骗保成果，曝光典型案例。

六是探索付费方式创新。根据城乡居民、城镇职工医保基金的使用现状，分别实行了以按床日付费、总额预付医保支付方式为主，单病种付费为辅的复合型医保支付方式，针对不同群体、不同风险点，堵住医保基金的使用漏洞，倒逼定点医疗机构和医务人员积极主动控费。同时，在县人民医院启动了DRGS医保支付方式改革试点，不断探索科学有效的医保支付方式，为医保基金的安全合理使用保驾护航。（徐晓梅）